جولة في مشروع العلاج جولة في مشروع العلاج

الشبكة الطبية المعتمدة

 

لقد قامت  إدارة المشروع بالتعاقد مع السادة الأطباء الاخصائيين و الاستشاريين و الأساتذة واختيار المراكز الطبية المختلفة في كافة المحافظات، مراعية في ذلك عنصر الكفاءة الطبية والتوزيع الجغرافي.

 بطاقة الاشتراك

 

يتم إصدار كارنيه اشتراك  لكل مشترك والتي تحتوي على المعلومات الأساسية، وهو يتيح الحصول على الرعاية الصحية في مختلف الجهات الطبية المعتمدة في كل المحافظات .

منافع الاستفادة ( نسبة التحمل و الحد الأقصي للتحمل)

 

الوالدين

60 %  

العضو / الزوج / الزوجة / الأولاد

30 %

نسبة  تحمل المشروع

40

نسبة تحمل المشروع

70 %

20000  جنيها

 الحد الأقصى الأساسي شاملة نسبة العضو والمشروع

30000  جنيها

الحد الأقصى الاساسي و التكميلي شاملة نسبة العضو والمشروع

 

العلاج الطبى

 

حرصا على توفير الرعاية الصحية عند الحاجة إليها تم توفير نماذج لدى الأطباء المعتمدين حيث يقوم الطبيب بإعطائك توصية دخول مستشفي أو نموذج التحويل للمعمل أو الأشعة إذ استدعت الحالة المرضية ذلك .

الموافقة المسبقة

 

الحصول علي الموافقة المسبقة قبل دخول المستشفي ضرورية لمعرفة حدود التغطيات والاستثناءات وتاريخ انتهاء الاشتراك وأية بيانات تتعلق بالحالة المرضية للمشتركين كما انها تسهل على   المشترك الاستفادة من الخدمات الطبية الأخرى دون أي تأخير، اضافة الى  أنها تضمن للمراكز الطبية استيفاء  مستحقاتها المالية المتعلقة بالإجراءات الطبية المقدمة .

 مراجعة مراكز الطوارئ في المستشفيات : 

 

الحالة الطارئة هي الحالة الطبية التي تتطلب العناية الفورية ، والتي لا يمكن تأجيلها ، والتي تؤثر على حياة المريض ، وقد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة ، وفي هذه الحالة على المشترك ان يتبع الخطوات التالية :

الإتصال  فورا بالطبيب المعتمد لإستشارته واخذ النصح الطبي إذا كان ذلك ممكنا.

التوجه إلى اقرب غرفة طوارئ في اقرب مستشفى معتمدة مصطحبا بطاقة الاشتراك.

سيقوم قسم الطوارئ فورا بإجراء اللازم إذا كانت الحالة المرضية تقع ضمن التغطية العلاجية الممنوحة للمشترك.

 دخول المستشفى :

 

يقوم الطبيب المعالج بترتيب عملية دخول المستشفى وذلك بعد تشخيص الحالة المرضية للمشترك .

التوجه إلى مكتب الدخول لدى مشروع العلاج ببطاقة الاشتراك والتقرير الطبي الذي يوضح الحالة المرضية حتى يتمكن من إصدار خطاب دخول المستشفي بأسرع وقت ممكن .

سيقوم مكتب الدخول لدى المستشفى المعتمد بإستكمال عملية دخول المريض وإبلاغ  الحالة المرضية  للطبيب المعالج.

للعمليات الجراحية أو الحالات المرضية للمريض إبلاغ المشروع عن أي تجاوز في أداء الخدمة ، وفي بعض الأحيان يقوم طبيب المشروع المشرف  بزيارة المستشفى للتأكد من جودة الخدمة الطبية والوقوف على الحالة المرضية .

  العلاج خارج الشبكة الطبية :

 

لقد عمد مشروع العلاج إلي توفير مراكز العلاج المختلفة  في كافة مناطق مصر لتمكين المشتركين من تلقي العلاج الطبي دون عناء ، ولكن في حالة مراجعة أي من الجهات الطبية  غير المعتمدة ،  يترتب على المشترك أن يدفع كافة المصاريف الطبية ، ومن ثم إرسال المطالبة إلى مشروع العلاج لاستعادة نسبة المشروع من نفقات العلاج  للمشترك  طبقا ً للأسعار المعتمدة حسب رصيده لدي المشروع  ويجب إرفاق الآتي :

 

 التقرير الطبي المفصل عن الحالة المرضية من الطبيب أو المستشفى المعالج .

فاتورة مفصلة أصلية مرقمة ومختومة و مرفقات الأدوية و المستلزمات والتحاليل والأشعة.

إيصالات السداد الأصلية .

الاستثناءات من التغطية :

 

برنامج مشروع العلاج يخضع إلى خدمات مغطاه ومنافع الاستفادة (نسبة التحمل والحد الأقصي للتحمل)  واستثناءات محددة (خدمات غير مغطاه)، أي أن برامج العلاج تخضع إلى قواعد وأنظمة للضبط ، و يجب مراجعتها حتى لا يتعرض المشترك لأي شكل من أشكال الإحراج أو عدم الاستفادة من خدمة هي من حق  المشترك . تم وضع هذا الدليل ليساعد المشترك على  فهم البرامج  و الاجراءات الواجب اتباعها للاستفادة من كامل الخدمات الطبية المقدمة .